Luxação da Patela

A patela habitualmente se desloca em decorrência de uma força de contração do quadríceps associada a um movimento de flexão e rotação do joelho. É preciso compreender, porém, que a patela se desloca em pessoas que possuem uma anatomia favorável para isso e que nem todas as pessoas estão vulneráveis a ter uma luxação da patela.

Pessoas sem fatores predisponentes para a luxação dificilmente a terão, já que a energia necessária para deslocar a patela fará com que outras lesões, como fraturas ou lesões ligamentares do joelho, aconteçam antes de a patela sair do lugar.

Os principais fatores associados ao deslocamento da patela são a displasia da tróclea, patela alta e a lateralização do tendão patelar, fatores estes que discutiremos a seguir.

Displasia da tróclea (Tróclea rasa)

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Displasia da tróclea (Tróclea rasa)

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Displasia da tróclea (Tróclea rasa)

A displasia se caracteriza por uma tróclea mais rasa do que o habitual. Pessoas com a tróclea displásica possuem menos estabilidade na articulação entre a patela e a tróclea, sendo este o principal fator predisponente para a luxação da patela. Pessoas que não possuem a tróclea rasa dificilmente terão um episódio de luxação já que a energia necessária para deslocar a patela nestes casos será muito alta e provocará outras lesões antes que a patela consiga se deslocar, principalmente as fraturas ou rompimento dos ligamentos do joelho. A imagem (A) mostra uma tróclea normal; a imagem (B) mostra uma tróclea rasa  Avaliação da displasia da tróclea A displasia pode ser avaliada por radiografia, tomografia computadorizada ou ressonância magnética. A escolha das imagens corretas para avaliar a displasia é fundamental. Quando o joelho está totalmente estendido, especialmente se o músculo quadríceps está contraído, a patela se localiza acima dos limites da tróclea. O contato entre os dois ossos se inicia com aproximadamente 10º de flexão, sendo que a tróclea é mais rasa na parte mais superior e vai se aprofundando nas porções mais inferiores. Assim, é raro que a patela se desloque quando o joelho está mais dobrado, uma vez que ela estará apoiada sobre a porção mais profunda e estável da tróclea. Ao se avaliar o sulco da tróclea em um exame de tomografia ou ressonância magnética, é importante que se analise as imagens mais superiores, já que é ali que a patela se desloca. Ao se avaliar cortes mais baixos, pode-se ter a falsa impressão de um sulco troclear normal. Não é incomum que laudos mal feitos descrevam um sulco normal nestes casos.  Classificação da displasia da tróclea A tróclea é considerada displásica quando o ângulo do sulco for superior a 150 graus na imagem mais proximal em que for possível visualizar a cartilagem da tróclea. Em alguns casos, a tróclea pode ser completamente plana ou mesmo apresentar uma convexidade ao invés de concavidade. Quanto mais grave for a displasia, maior o risco para deslocamento e maior o risco para o insucesso da cirurgia no caso de não correção da displasia. Podemos classificar a displasia em 4 tipos, de acordo com a classificação descrita por David Dejour  

Patela Alta

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Patela Alta

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Patela Alta

Em um indivíduo com altura patelar normal, quando o joelho está totalmente estendido e especialmente se o músculo quadríceps está contraído, a patela se localiza acima dos limites da tróclea. O contato entre os dois ossos se inicia com aproximadamente 10º de flexão, sendo que a tróclea é mais rasa na parte mais superior e vai se aprofundando nas porções mais inferiores. A luxação da patela acontece geralmente próximo da extensão do joelho, quando a contenção da patela pela tróclea é menor. Com o joelho mais dobrado, dificilmente a patela se desloca, uma vez que a contenção óssea não permite isso. No caso de pessoas com a patela alta, o contato entre a patela e a tróclea acontece com graus maiores de flexão, deixando ela mais tempo em uma posição de baixa contenção óssea, o que favorece a luxação da patela. Avaliação da altura patelar. Existem diversos métodos descritos para a aferição da altura patelar. A que mais utilizo é a de Caton-Deschamps, que mede a distância entre a parte inferior da superfície articular da patela e a superfície articular da tíbia, em relação ao tamanho da superfície articular da patela, conforme a imagem ao lado. A altura patelar é considerada normal quando entre 0,8 e 1,2 e alta quando maior do que 1,2.

TAGT

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TAGT

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TAGT

O ângulo quadriceptal, também conhecido como ângulo Q é o ângulo formado entre o músculo quadríceps e o tendão da patela. Quanto maior este ângulo, maior o vetor de força que “empurra” a patela para fora da tróclea, favorecendo a luxação da patela. A aferição do ângulo Q é difícil e pouco reprodutível, o que significa que mesmo pessoas experientes costumam encontrar medidas diferentes ao examinar uma mesma pessoa. Assim, cirurgiões da cidade de Lyon, na França, descreveram uma medida que tem a mesma função do ângulo que, denominada de TAGT. O TAGT é aferido sobrepondo duas imagens de tomografia do joelho, uma que corta a tróclea e a outra que corta a tuberosidade anterior da tíbia, que é o local no qual o tendão patelar se prende. A partir disso, é medida a distância entre a tuberosidade anterior da tíbia (TA) e o fundo da tróclea (“garganta da tróclea” – GT). O TAGT é considerado normal entre 10 e 15mm.   

Em alguns pacientes, a patela sai do lugar e permanece deslocada no lado de fora do joelho. O próprio paciente pode colocar a patela de volta sobre a tróclea, fazendo isso voluntaria ou involuntariamente. Alguns pacientes dão entrada no hospital ainda com a patela fora do lugar. O diagnóstico, nestes casos, não traz maiores dificuldades.

Na maior parte das vezes, porém, a patela de desloca em relação à tróclea e retorna imediatamente para o lugar. O paciente refere apenas que o joelho falhou e depois ficou dolorido e inchado. O diagnóstico, nestes casos, muitas vezes passa desapercebido por um médico não especialista.

Após algumas semanas de um primeiro episódio de luxação da patela, o joelho desincha e a dor melhora. O ligamento patelofemoral medial cicatriza, mas eventualmente esta cicatrização será insuficiente e deixará ele ligeiramente mais frouxo do que antes.

O paciente que antes tinha uma anatomia óssea que favorecia o deslocamento da patela tem agora também as estruturas capsulo-ligamentares incapazes de manter a patela no lugar, deixando o paciente mais vulnerável para um segundo episódio de luxação da patela.

Cada vez que a patela sai do lugar, mais frouxos ficam os ligamentos e menor a energia necessária para que ela volte a se deslocar, caracterizando o que chamamos de luxação recidivante da patela.

Uma das formas utilizadas para caracterizar a luxação recidivante da patela é o que denominamos de “sinal da apreensão”, um teste no qual o médico tenta deslocar a patela e o paciente reage com uma forte apreensão e contração da musculatura, para evitar que a patela, de fato, se desloque.

Quanto mais jovem for o paciente no momento da primeira luxação, maior o risco de desenvolver luxação recidivante da patela. Da mesma maneira, quanto menor a energia do trauma que provocou a luxação, maior a chance de isso acontecer.

O diagnóstico da luxação da patela é feito com base na histórica clínica e exame físico do joelho. Os exames de imagem, incluindo radiografia, tomografia computadorizada e ressonância magnética, ajudam a identificar os fatores anatômicos que contribuem para que a patela se desloque e, também, para avaliar eventual comprometimento de outras estruturas em decorrência dos deslocamentos da patela, principalmente da cartilagem articular. Isso será fundamental no caso de eventual programação cirúrgica.

Os exames de imagem ajudam também a identificar uma eventual avulsão do ligamento patelofemoral medial. Isso acontece quando o ligamento, ao invés de se romper, arranca um fragmento do osso no qual ele se prende – no caso, a patela. Isso será importante no momento da escolha do tratamento.

Nos quadros abaixo, mostramos algumas das alterações comumente vistas nos exames de imagem de pacientes com luxação da patela.

Exame De ressonância magnética demonstrando um edema característico de um episódio agudo de luxação da patela;

Exame De ressonância magnética demonstrando um edema característico de um episódio agudo de luxação da patela;

A imagem (A) demonstra uma cartilagem patelar normal. A imagem (B) mostra uma lesão da cartilagem patelar que aconteceu em decorrência de uma luxação da patela;

A imagem (A) mostra a mensuração da TAGT, uma medida que envolve a sobreposição de uma imagem cortando o a tróclea com uma imagem cortando a tuberosidade da tíbia. A imagem (B) mostra uma das técnicas para aferir a altura patelar;

A imagem (A) mostra uma troclea normal. A imagem (B) mostra uma tróclea rasa.

Primeiro episódio de luxação da patela

O tratamento inicial após uma luxação da patela envolve o uso de gelo, medicações anti-inflamatórias e, eventualmente, imobilizadores. A mobilização do joelho deve ser iniciada o mais cedo possível, para evitar que o joelho perca mobilidade.

A fisioterapia poderá lançar mão de recursos para estimular a cicatrização do ligamento, para recuperar a mobilidade do joelho, reduzir o edema e recuperar a função da musculatura ao redor do joelho.

A maior parte dos pacientes pode ser tratada sem cirurgia após o primeiro episódio de luxação da patela. Exceção a isso ocorre na presença de uma avulsão do Ligamento Patelofemoral Medial ou na presença de outras lesões concomitantes que precisem de tratamento cirúrgico, especialmente as lesões da cartilagem articular.

Ainda assim, aproximadamente 50% dos pacientes voltam a deslocar a patela e vêm a desenvolver um quadro de luxação recidivante da patela. Existem diversos fatores que determinam um maior ou menor risco para a patela voltar a deslocar. São considerados pacientes de alto risco aqueles mais jovens (especialmente abaixo dos 14 anos), com displasia troclear mais grave, patela alta e histórico de luxação da patela no joelho contralateral.

Na presença de todos estes fatores de risco, a ocorrência de uma nova luxação pode chegar a 90%. Nos casos com risco excepcionalmente elevado para uma nova luxação é válida a discussão a respeito do tratamento cirúrgico já após este primeiro episódio de luxação da patela.

Trabalhar o fortalecimento e reequilíbrio da musculatura ao redor do joelho ajuda a recuperar funcionalmente o joelho e é sempre recomendável, mas é importante ter clareza de que isso não irá evitar que a patela volte a se deslocar.

Em casos de luxação recorrente, o tratamento inicial deve ser o mesmo descrito para o primeiro episódio de luxação. A diferença, neste caso, é que a recuperação tende a ser incompleta. Ainda que a dor e o edema melhorem, a instabilidade e falta de segurança aumentam a cada episódio de luxação.

Cada vez que a patela sai do lugar, o ligamento patelofemoral medial e o retináculo patelar, responsáveis pela estabilização da patela, se rompem. Estas estruturas possuem boa capacidade de cicatrização, mas a tendência é que cicatrizem ligeiramente mais frouxo do que antes. Com o tempo, o ligamento pode ficar tão frouxo que não mais precisará se romper para que ocorra o deslocamento da patela. Como os exames de imagens são mais limitados para mostrar uma frouxidão sem lesão, o ligamento pode ser interpretado como normal, ainda que esteja clinicamente insuficiente.

A fisioterapia, nestes casos, pode ajudar a melhorar a função da musculatura, mas não será capaz de recuperar o ligamento mais frouxo. Assim, a única forma de recuperar a estabilidade do joelho é por meio de cirurgia. A indicação de cirurgia, desta forma, deve ser baseada na histórica clínica e exame físico do joelho; exames de imagem devem ser solicitados para avaliar quais os fatores que estão contribuindo para a instabilidade patelar e, assim, para determinar qual a melhor técnica cirúrgica em cada caso.

• Pacientes com luxação recidivante da patela invariavelmente apresentam frouxidão do Ligamento Patelofemoral medial (LPFM), de forma que este ligamento sempre deverá ser reconstruído
• Ainda que praticamente todos os pacientes com luxação recidivante da patela apresentem algum grau de displasia da tróclea, poucos são aqueles que de fato precisam corrigir esta displasia. Muitas pessoas com a tróclea rasa convivem normalmente com isso, uma vez que tenham os ligamentos competentes. Além disso, a correção da displasia não é simples e não deixam a anatomia normal, de forma que devem ser considerados apenas em casos com displasia mais graves – especialmente aqueles com a tróclea do tipo C ou D.
• A osteotomia de medialização da tuberosidade da tíbia deve ser feita juntamente com a reconstrução do Ligamento patelofemoral medial em pacientes nos quais a medida do TAGT (descrita acima) for maior do que 20mm;
• A liberação retinacular medial é indicada em pacientes com inclinação patelar aumentada